Leishmaniose
Leishmaniose é uma doença crônica, de manifestação cutânea ou visceral (pode-se falar de
leishmanioses, no plural), causada por protozoários flagelados do gênero
Leishmania, da família dos
Trypanosomatidae. O
calazar (leishmaniose visceral)
[1] e a
úlcera de Bauru (leishmaniose tegumentar americana)
[2] são formas da doença.
É uma zoonose comum ao cão e ao homem.
[3] É transmitida ao homem pela picada de mosquitos flebotomíneos, que compreendem o gênero
Lutzomyia (chamados de "mosquito palha" ou birigui) e
Phlebotomus.
No Brasil existem atualmente 6 espécies de
Leishmania
responsáveis pela doença humana, e mais de 200 espécies de flebotomíneos
implicados em sua transmissão. Trata-se de uma doença que acompanha o
homem desde tempos remotos e que tem apresentado, nos últimos 20 anos,
um aumento do número de casos e ampliação de sua ocorrência geográfica,
sendo encontrada atualmente em todos os Estados brasileiros, sob
diferentes perfis epidemiológicos. Estima-se que, entre 1985 e 2003,
ocorreram 523.975 casos autóctones, a sua maior parte nas regiões
Nordeste e Norte do Brasil. Em Portugal existe principalmente a leishmaniose visceral
e alguns casos (muito raros) de leishmaniose cutânea. Esta raridade é
relativa, visto que na realidade o que ocorre é uma subnotificação dos
casos de leishmaniose cutânea. Uma razão para esta subnotificação é o
fato de a maioria dos casos de leishmaniose cutânea humana serem
autolimitados, embora possam demorar até vários meses a resolverem-se.
As
leishmania são transmitidas pelos insetos fêmeas dos gêneros
Phlebotomus (Velho Mundo) ou
Lutzomyia (Novo Mundo).
No início do século XX o médico paraense Gaspar Viana
iniciou estudos sobre a leishmaniose, e a ele atribui-se a descoberta
dos primeiros tratamentos para a doença. A doença também pode afetar o
cão ou a raposa, que são considerados os reservatórios da doença,
conforme referido pelo médico sanitarista Thomaz Corrêa Aragão, em 1954.
As
leishmania são protozoários parasitas de células fagocitárias de mamíferos, especialmente de macrófagos. São capazes de resistir à destruição após a fagocitose. As formas promastigotas (infecciosas) são alongadas e possuem um flagelo locomotor anterior, que utilizam nas fases extracelulares do seu ciclo de vida. O amastigota (intra-celular) não tem flagelo.
Há cerca de 30 espécies patogênicas para o ser humano (CDC). As mais importantes são:
- As espécies L. donovani, L. infantum infantum, e L. infantum chagasi que podem produzir a leishmaniose visceral, mas, em casos leves, apenas manifestações cutâneas.
- As espécies L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. mexicana, L. braziliensis, L. amazonensis e L. peruviana que produzem a leishmaniose cutânea ou a mais grave, mucocutânea.
Ciclo de vida
O ciclo de vida das espécies é ligeiramente diferente mas há pontos
comuns. São libertados no sangue junto com a saliva de flebotomíneos ou
flebótomos (em inglês são denominados
sand flies) no momento da picada. As leishmanias na forma de promastigotas ligam-se por receptores específicos aos macrófagos, pelos quais são fagocitadas. Elas são imunes aos ácidos e enzimas dos lisossomas
com que os macrófagos tentam digeri-las, e transformam-se nas formas
amastigotas após algumas horas (cerca de 12h). Então começam a
multiplicar-se por divisão binária, saindo para o sangue ou linfa por exocitose e por fim conduzem à destruição da célula, invadindo mais macrófagos. Os amastigotas ingeridos pelos insectos transmissores demoram oito dias ou mais a transformarem-se em promastigotas e multiplicarem-se no seu intestino, migrando depois para as probóscides.
Leishmaniose visceral
-
Leishmaniose visceral (LV), também conhecida como calazar e febre
negra, é a forma mais severa de leishmaniose. É o segundo maior
assassino parasitário no mundo, depois da malária,
responsável de uma estimativa de 60 000 que morrem da doença cada ano
entre milhões de infecções mundiais. O parasita migra para os órgãos
viscerais como fígado, baço e medula óssea e, se deixado sem tratamento, quase sempre resultará na morte
do anfitrião mamífero. Sinais e sintomas incluem febre, perda de peso,
anemia e inchaço significativo do fígado e baço. De preocupação
particular, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é o problema emergente da co-infecção HIV/LV.
LV Humana
Em hospedeiros humanos, a resposta da infecção por
L. donovani varia bastante, não só pela força mas também pelo tipo da reação imune do paciente. Pacientes que produzem números grandes de células-T do tipo TH1, que ativa a resposta celular mas não encorajam a formação de anticorpos, frequentemente recuperam-se da infecção e depois são imunes
a uma reinfecção. Pacientes cujos sistemas produzem mais células do
tipo TH2, que promovem apenas a formação de anticorpos, são mais
afetados.
W -enciclopédia livre
Na leishmaniose visceral humana, os primeiros sintomas podem ser
associados ao descamamento da pele - com destaque para regiões em torno
do nariz, boca, queixo e orelhas, sendo frequentes também no couro cabeludo, onde estes são geralmente confundidos com caspa;
e ao aparecimento de pequenos calombos semiesféricos sob o couro
cabeludo, geralmente sensíveis ao toque. Tais calombos surgem e
desaparecem com frequência sem contudo implicarem, de forma geral mas
não restritiva, feridas. Não obstante, por incômodo, estes podem evoluir
para lesões mediante traumas induzidos pelas unhas ou mãos do próprio
paciente; tais lesões geralmente cicatrizam-se, contudo, de forma
normal. Alterações nos níveis de ácido úrico que não associam-se adequadamente às causas típicas desta anomalia - a exemplo bem notórias mesmo em pacientes vegetarianos - e que acabam por implicar sintomas muito semelhantes aos da gota - bem como alterações na quantificação de enzimas associadas ao fígado - como a gama glutamil transferase e transaminase pirúvica - passam a ser detectáveis em exames de sangue. Com a evolução da doença os sintomas mais típicos incluem o aumento do baço ou esplenomegalia, sendo este geralmente também acompanhado do aumento do fígado ou hepatomegalia, ambos detectáveis via ultrassonografia.
Se deixado sem tratamento a doença evolui para um quadro crítico
caracterizado por rápido e intenso emagrecimento, dor abdominal,
ausência de apetite, apatia e febre
alta, intermitente e crônica - com duração superior a dez dias - fase
na qual o paciente geralmente é levado a procurar o médico. Nesta fase
os hemogramas geralmente revelam, entre outras anomalias, os níveis de albumina e contagem de leucócitos significativamente alterados, sendo notórias a anemia e a leucopenia.
A mortalidade da doença nesta etapa é consideravelmente aumentada por
estes sintomas serem facilmente confundidos com os de outras patogenias;
nesta fase, se deixada sem tratamento, a doença quase sempre implica a
morte do paciente. O escurecimento da pele, que deu à doença seu nome comum na Índia, não aparece na maioria dos casos de doença, e os outros sintomas são muito fáceis de confundir com os da malária. O erro no diagnóstico é perigoso, pois, sem tratamento, a taxa de mortalidade para kala-azar está próxima a 100%.
Humanos e outros animais infectados são considerados reservatórios da
doença, uma vez que o mosquito, ao sugar o sangue destes, pode
transmiti-lo a outros indivíduos ao picá-los. Em região rural e de mata,
os roedores e raposas são os principais; no ambiente urbano, os cães.
Nem todos os cães, quando infectados, apresentam os sinais da doença
(emagrecimento, perda de pelos e lesões na pele).
Algum tempo depois do tratamento pode surgir uma forma secundária da [doença], chamada leishmaniose dérmica pós-kala-azar ou LDPK. Esta condição se manifesta primeiro como lesões de pele na face
que gradualmente aumentam em tamanho e espalham-se pelo corpo.
Eventualmente as lesões podem ser desfigurantes, deixando cicatrizes
semelhantes a lepra e causando cegueira ocasionalmente se atingirem os olhos: contudo a doença não é a leishmaniose cutânea, mas uma doença causada por outro protozoário do gênero Leishmania, que também afeta neste estágio a pele.
LV Canina
Cachorro com leishmaniose visceral exibindo os sintomas
típicos da espécie.
Diagnóstico sorológico de calazar canino
Leishmaniose cutânea
Forma cutânea de leishmaniose, dita "
de Jericó", dada a sua frequência na região de Jericó.
-
Leishmaniose cutânea é a forma mais comum de leishmaniose. É uma infecção de pele causada por um parasita unicelular pelo que é transmitida pelas picadas da mosca de areia. Há aproximadamente 20 espécies de Leishmania que podem causar leishmanioses cutâneas.
Leishmaniose mucocutânea
Ver artigo principal: Leishmaniose mucocutânea
Leishmaniose mucocutânea é a mais temida forma de leishmaniose cutânea porque produz o lesões destrutivas, assim desfigurando a face. É causada frequentemente por
Leishmania (Viannia) braziliensis, mas são descritos raramente casos provocados por
L. aethiopica.
O tratamento para a leishmaniose mucocutânea é a combinação de pentoxifilina e um antimônio pentavalente
em dosagens altas durante 30 dias: isto alcança taxas de cura de 90%.
Tratamento só com antimônio pentavalente não cura 42% dos pacientes, até mesmo naqueles que alcançam uma cura aparente, 19% recairá.
Os flebotomíneos são cruciais na transmissão da leishmaniose
visceral, que ocorre quando os insetos se alimentam sobre homens ou
animais infectados. A seguir, o crescimento dos flagelados no tubo
digestivo do vetor torna-se suficiente para assegurar sua inoculação em
hospedeiros susceptíveis.
Se, pouco depois de infectar-se, o flebotomíneo volta a alimentar-se
com sangue, o crescimento dos flagelados pode ser inibido. Mas se a
segunda refeição for feita com sucos de plantas (ou, nas condições de
laboratório, com passas ou soluções açucaradas), as formas promastigotas
multiplicar-se-ão abundantemente no tubo digestivo do inseto. Quando
ele ingere novamente sangue, poderá regurgitar com o sangue aspirado
grumos de leishmanias (promastigotas infectantes) que cresciam no
esôfago e no proventrículo.
Em vista do tempo requerido para o crescimento abundante dos
flagelados e da vida curta dos insetos adultos (cerca de duas semanas ou
pouco mais), é necessário que o flebotomíneo se infecte muito cedo,
talvez por ocasião de suas primeiras refeições sanguíneas, para que
possa efetuar a transmissão do calazar.
A proporção de insetos encontrados com infecção natural é sempre
muito baixa. Assim, a transmissão fica na dependência de existir, nos
focos americanos, uma densidade grande de Lutzomyia longipalpis, fato
que se constata nas áreas de leishmaniose visceral, mesmo no interior
das casas, sempre que haja um surto epidêmico.
Outro mecanismo de transmissão possível, entre os animais, é a
transmissão direta, sem flebotomíneos. Em certas áreas endêmicas,
observou-se a pequena densidade de insetos vetores, raros casos humanos e
grande incidência do calazar canino. Como os flebotomíneos aí mostravam
poucas tendências em picar os cães, supôs-se que a propagação pudesse
ter lugar por contato sexual, tanto mais que em diversas pesquisas
pôde-se comprovar o parasitismo da glande e da uretra dos cães por
leishmanias.
Os parasitas são transmitidos pela picada dos mosquitos
Phlebotomus na Europa, Ásia e África e pelo
Lutzomyia nas Américas. Em Portugal a leishmaníase visceral por
L. infantum infantum não é rara, sendo transmitida por
Phlebotomus perniciosus e
Phlebotomus ariasi.
- Leishmaniose principalmente visceral (organismos mais agressivos):
- A L. donovani é a mais frequente causa de leishmaniose visceral. Em algumas regiões (Índia Paquistão, Bangladesh e Sudão) encontra-se uma forma de leishmaniose dérmica pos-kalazar (PKDL). É transmitida por Phlebotomus e existe no subcontinente indiano e na África equatorial (rara em Angola e Moçambique). O reservatório são os seres humanos e os cães.
-
- A L. infantum infantum provoca uma variante menos grave da
leishmaniose visceral e existe na região mediterrânica, incluindo países
do Norte de África, Turquia, Israel, Grécia, Itália, sul da França, Portugal e Espanha e ainda nos Balcãs, Irão, algumas regiões da China e Ásia central. É transmitida pelo Phlebotomus e o seu reservatório são os cães, lobos e raposas. Em Portugal é mais frequente em regiões como Trás-os-Montes, Coimbra e a Beira Litoral, Algarve e na região dos estuários dos rios Sado e Tejo.
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- A L. infantum chagasi existe na América Latina, incluindo Brasil. O inseto transmissor é o flebotomíneo Lutzomyia. Reservatórios: cães e gambás. Esta espécie é considerada uma subespécie de L. infantum.
- Leishmaniose principalmente cutânea (organismos de virulência baixa):
- L. major: Norte de África, Médio Oriente e Ásia Central. Transmitida por Phlebotomus. Reservatório: roedores. Responsável por produzir ulcerações úmidas, de evolução rápida.
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- L. aethiopica: Existe na Etiópia e no Quénia. Transmitida por Phlebotomus. Reservatório: Hyrax, espécies de pequenos mamíferos.
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- L. tropica: Existe em países da costa Sul e Leste do Mediterrâneo e no Médio Oriente. Transmitida por Phlebotomus. O reservatório é principalmente humano (antroponose), mas o Hyrax também foi incriminado em alguns foci.
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- L. mexicana: encontra-se no México, na Guatemala e Belize. Transmissão pelo Lutzomyia. O reservatório são os roedores e marsupiais. Gera úlceras benignas na pele.
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- L. amazonensis: América do Sul. Transmissão pelo Lutzomyia. O reservatório são os roedores. Produz lesões cutâneas, às vezes múltiplas.
- Leishmaniose principalmente mucocutânea (virulência intermédia):
- L. braziliensis: existe em todo o Brasil, Venezuela, Colômbia e Guianas. Lutzomyia. Reservatório: roedores
e gambás. Caracteriza-se por formar úlceras cutâneas (raramente
múltiplas), expansivas e persistentes, frequentemente acompanhadas de
lesões graves da nasofaringe.
-
- L.peruviana: predomina nos países andinos, Bolívia, Peru, Equador, Colômbia e Venezuela. Reservatório: cães.
Prevalência
É difícil fazer uma avaliação precisa da distribuição global da doença,
pois ela comum em áreas isoladas, muitos dos pacientes escondem a doença
e em muitos países ela não é notificada.
A leishmaniose é uma doença que já existia desde tempos
pré-históricos e que existe até hoje na maior parte do mundo. Entre 1985
e 2003 houve um aumento do número de casos e ampliação de sua
ocorrência geográfica, sendo encontrada atualmente em todos os Estados
brasileiros, sob diferentes perfis epidemiológicos. Estima-se que, entre
1985 e 2003, ocorreram 523.975 casos autóctones, a sua maior parte nas
regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte do Brasil.
[4] É mais de 10 vezes mais comum no Norte que no Sul do país.
Estima-se que a Leishmaniose (tegumentar e visceral) no ano de 2003 apresentava uma prevalência
de 12 milhões de casos no mundo e que 350 milhões de pessoas viviam nas
áreas com risco de contrair a doença. Segundo a OMS, 2 milhões de
pessoas são contaminadas todos os anos (1,5 milhões de casos de
leishmaniose cutânea e 500 000 casos de leishmaniose visceral). E esse
número parece estar aumentando.
[5]
Essa doença está espalhada por 88 países, dos quais 72 são países em desenvolvimento. A grande maioria dos casos de Leishmaniose visceral ocorrem no Brasil, Bangladesh, Índia ou Sudão. A grande maioria dos casos de leishmaniose cutâneo-mucosa ocorrem no Brasil, Bolívia ou Peru. E a maioria dos casos de leishmaniose cutânea ocorrem no Brasil, Afeganistão, Irã, Peru, Arábia Saudita ou Síria.
Mais de 90% dos casos ocorrem nesses países, sendo o Brasil o único a
reunir grandes números de casos dos 3 tipos de leishmaniose.
Os casos são mais comuns nas áreas de criação de gado onde os animais
também são vítimas da doença e ocorrem contaminações cruzadas (do homem
para o animal e do animal para o homem).
Progressão e sintomas
Uma infecção por leishmanias pode tomar dois cursos. Na maioria dos casos o sistema imunitário reage eficazmente pela produção de uma resposta citotóxica (resposta Th1)
que destrói os macrófagos portadores de leishmanias. Nestes casos a
infecção é controlada e os sintomas leves ou inexistentes, curando-se o
doente ou desenvolvendo apenas manifestações cutâneas. No entanto, se o
sistema imunitário escolher antes uma resposta (humoral ou Th2) com produção de anticorpos,
não será eficaz a destruir as leishmanias que se escondem no interior
dos macrófagos, fora do alcance dos anticorpos. Nestes casos a infecção
(apenas
L. donovani irá se desenvolver em leishmaniose visceral),
uma doença grave, ou no caso das espécies menos virulentas, para
manifestações mucocutâneas mais agressivas e crónicas. Um indivíduo
imunodeprimido não reage com nenhuma resposta imunitária eficaz, e
estes, especialmente os doentes com SIDA/AIDS, desenvolvem progressões muito mais perigosas e rápidas com qualquer dos patogénios. Em Portugal, Espanha, Itália e França este grupo tem ultimamente formado uma percentagem grande dos doentes com formas de leishmaniose graves.
A leishmaniose visceral, também conhecida por kala-azar ou febre
dumdum, tem um período de incubação de vários meses a vários anos. As
leishmanias danificam os órgãos ricos em macrófagos, como o baço, o fígado, e a medula óssea. Os sintomas mais comuns do kala azar são
[6]:
Outros sintomas possíveis são tremores violentos, diarreia, suores, mal estar e fadiga.
[carece de fontes] As manifestações cutâneas são denominadas como
kala azar, "doença preta" em hindi e persa,
ou como "botão de Jericó". Se não tratada, pode ser fatal num período
curto ou após danos crónicos durante alguns anos, especialmente em
pessoas com SIDA/AIDS. O diagnóstico certo é difícil, pois vários desses
sintomas também são encontrados na Doença de Chagas, Malária,
Esquistossomose, Febre Tifóide e Tuberculose, doenças comuns nas áreas
endêmicas da Leishmaniose visceral.
[6]
A leishmaniose cutânea tem uma incubação de algumas semanas a alguns
meses (geralmente) assintomáticos, após o qual surgem sintomas como
lesões na pele (pápulas ulcerantes) extremamente irritantes nas zonas picadas pelo mosquito, que progridem para crostas com líquido seroso. Há também escurecimento por hiperpigmentação
da pele, com resolução das lesões em alguns meses com formação de
cicatrizes desagradáveis. A leishmaniose mucocutânea é semelhante mas
com maiores e mais profundas lesões, que se estendem às mucosas da boca,
nariz ou genitais.
Áreas endêmicas no Brasil
No Brasil, o maior número de casos são registrados nas regiões Norte e
Nordeste, onde a precariedade das condições sanitárias favorecem a
propagação da doença. Mas o aumento do número de registros na Região
Sudeste mostram que todo o país corre risco de epidemias de
Leishmaniose. O interior paulista tem assistido a um crescimento grande
do número de casos. Em 1999, Araçatuba enfrentou uma epidemia. Birigui e Andradina também registraram alto número de casos da doença. Em 2003, Bauru
passou a registrar a doença de forma endêmica. Em todas essas cidades
ocorreram óbitos, e há o risco da doença chegar a grandes centros
urbanos paulistas de forma endêmica, como Campinas, Sorocaba, Santos e
São Paulo.
Em Campo Grande,
capital sul-matogrossense, a incidência da doença também é alta,
principalmente em cães que são frequentemente recolhidos pelo poder
público e submetidos a eutanásia. Tal atitude tenta conter a doença na
cidade, mas nada é feito quanto ao combate efetivo do mosquito
transmissor.
Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde de Corumbá,
em 2006, 52,43% dos cães da cidade tiveram diagnóstico positivo para
leishmaniose visceral. Em 2004, eram 41,63%, demonstrando um crescimento
significativo.
[7]
A leishmaniose é considerada pela DNDi como uma doença "extremamente negligenciada", assim como a doença do sono e a de doença de Chagas. Isto porque, em razão da prevalência em regiões de extrema pobreza, não há interesse por parte da indústria farmacêutica em desenvolver novos medicamentos para essas doenças.
Prevenção, diagnóstico e tratamento
O diagnóstico é pela observação directa microscópica dos parasitas em
amostras de linfa, sanguíneas ou de biópsias de baço, após cultura ou
por detecção do seu DNA ou através de testes imunológicos, como a Reação
de Montenegro.
O tratamento humano é feito por administração de compostos de antimónio, pentamidina, marbofloxacino anfotericina ou miltefosina. Deve-se muito ao pesquisador Gaspar Vianna, auxiliar de Carlos Chagas, ao se falar em tratamento para as leishmanioses.
A prevenção se faz por redes ou repelentes de insectos, pela
construção de moradias humanas a distância superior a 500 metros da mata
silvestre e pela erradicação dos
Phlebotomus/
Lutzomyia. Um importante e por muitos um controverso ponto no controle da leishmaniose reside na redução dos reservatórios da doença via eutanásia dos animais domésticos diagnosticados como portadores da doença. As prefeituras
de localidades com presença significativa desta patologia geralmente
mantêm serviços de patrulha e diagnóstico de animais de estimação
infectados, determinando que setor de controle de zoonoses associado
realize periodicamente exames de sangue gratuitos nos animais de
estimação, e que este recolha e proceda a eutanásia de animais
soropositivos.
Embora os agentes do serviço de controle de zoonoses geralmente
cumpram com regularidade as atividades que lhe são incumbidas, ressalva
significativa é feita quanto ao fato de que estes (quase?) nunca
encaminham, ou sequer aconselham, os moradores da residência associada a
um animal positivo-diagnosticado a também realizarem os exames
diagnósticos associados. Aparte os motivos de tal atitude, os exames são
geralmente simples, rápidos e baratos. Mostram-se acessíveis a todos
via postos de saúde públicos ou mesmo na rede particular, e devem ser
feitos por todos os moradores da residência onde haja o diagnóstico de
um animal com a doença. Até o ponto em que se sabe - contradizendo as
estatísticas divulgadas na mídia de enorme número de casos em animais e
poucos em humanos - tanto homens quanto os cachorros, gatos, e demais mamíferos do ambiente doméstico - como ratos - estão igualmente suscetíveis à contaminação.
Entre as moléculas mais utilizadas no tratamento da leishmaniose canina estão os antimoniais e o alopurinol.
Vacina
A vacina terapêutica para leishmaniose, desenvolvida pelo Prof. Wilson Mayrink, pesquisador do Departamento de Parasitologia da Universidade Federal de Minas Gerais, recebeu o registro do Ministério da Saúde e agora pode ser comercializada no Brasil.
[8][9][10] Segundo o Prof. Mayrink, a vacina está sendo testada na Colômbia e no Equador, sob a coordenação da OMS.
Os testes estão em fase final e, até agora, os resultados são
semelhantes aos do Brasil. O pesquisador está otimista também com os
resultados dos testes da vacina preventiva, realizados nos municípios de
Caratinga e Varzelândia, em Minas Gerais.
Ele acredita que, nos próximos dois anos, a vacina preventiva também
possa ser produzida em escala industrial e comercializada em todo o
País.
No cão ainda não existe uma vacina comercializada na Europa.
Atualmente a forma mais eficaz de prevenção passa pela utilização de
produtos especiais com efeito de repelência sobre os flebótomos. Estão
comercializados vários produtos à base de piretróides
sintéticos. O produto que tem demonstrado maior eficácia, sendo o mais
recomendado e referenciado, é a coleira impregnada com deltametrina. Em
maio de 2007, as autoridades sanitárias do Município de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, adquiriram vários milhares destas coleiras para fazer frente à leishmaniose canina.
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